为全面推进城乡居民大病保险 “一站式”即时结算，实现城乡居民大病保险全省联网结算和跨省结算，进一步解决参保人员垫付大病费用负担问题。记者从市医保局获悉，日前市医保局发出《宁德市城乡居民基本医保与大病保险全面“一站式”即时结算办法》通知，宁德市将于本月全面启动大病保险“一站式”结算工作。同时，宁德市县级城乡居民医保经办机构将增设大病保险理赔服务窗口，负责大病保险的咨询、受理、信息录入、结算等工作。

大病保险起付线为6万元

据市医保局相关负责人介绍，城乡居民大病保险“一站式”即时结算是指在城乡居民医保即时结报的基础上，依托城乡居民医保信息系统，对持有相关有效证件、符合条件的参保人员，在定点医疗机构住院(含门诊特殊病种)就医和县级城乡居民医保经办机构(或代办的乡镇卫生院)报销时按规定予以大病保险理赔的服务方式。实行大病保险“一站式”即时结算的定点医疗机构范围为跨省联网、全省联网和本市区域内各级医保定点医疗机构。城乡居民大病保险理赔对象为宁德市城乡居民医保参保人员。

据悉，城乡居民大病保险理赔范围为，保险年度内，参保人员个人住院和门诊特殊病种就医实际发生的、基本治疗所必需的累计可赔付医疗费用(含参保人员跨年度住院可赔付医疗费用)，涵盖现行的城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。

根据2018～2020年度宁德市城乡居民保险政策的相关规定，大病保险的赔付起付线为6万元(含起付线和个人自付比例部分)，承保额度44万元(政策范围内医疗费用)。大病赔付实行分段分比例报销：参保人员政策范围内医疗费用在6万元至12万元(含)之间的，赔付比例为60%;参保人员政策范围内医疗费用在12万元至20万元(含)之间的，赔付比例为70%;参保人员政策范围内医疗费用在20万元至50万元(含)之间的，赔付比例为80%;建档立卡农村贫困人口赔付比例在现有标准基础上分别提高5个百分点。城乡居民医保报销和城乡居民大病保险理赔总额原则上不超过参保患者当次住院或门诊就医总费用。

增设大病保险理赔服务窗口

记者了解到，承办宁德市城乡居民大病保险的商业保险公司负责组建宁德市城乡居民医保服务中心，与市、县两级医保经办机构实行合署办公或入驻当地行政服务中心医保窗口，在县级城乡居民医保经办机构增设大病保险理赔服务窗口，具体负责大病保险的咨询、受理、信息录入、结算等工作。

大病保险“一站式”的理赔程序为：参保人员住院和门诊特殊病种政策范围内医疗费用符合大病保险规定的，在定点医疗机构通过社保卡(合作医疗证)、身份证(儿童提供户口簿，新生儿提供《出生医学证明》)原件及复印件等材料办理即时结算;如遇医保系统停机或者患者证件不齐全不能在定点医疗机构即时结算的，先由参保人员垫付，待出院和就医结束后，参保人员按当地城乡居民医保有关规定，住院就医备齐参保人社保卡(合作医疗证)、身份证、出院小结、住院有效票据、费用总清单、长短期医嘱单、代办人(直系亲属或其监护人应提供关系证明，其他人代办的应提供村居委会代办证明)身份证、参保人或代办人有效的银行卡号或账号等相关材料，门诊特殊病种就医备齐参保人社保卡(合作医疗证)、身份证、门诊有效票据、费用总清单、门诊特殊病种审批资料、代办人(直系亲属或其监护人应提供关系证明，其他人代办的应提供村居委会代办证明)身份证、参保人或代办人有效的银行卡号或账号等相关材料交由医保经办机构(或代办的乡镇卫生院)理赔。保险年度内，城乡居民参保人员符合大病保险条件的医疗费用理赔受理截止时间为次年3月31日。

本月全面启动大病保险“一站式”结算

据了解，从3月9日零时起，宁德市统一开通全市原新农合系统在榕省级医保定点医疗机构的基本医保的即时结算业务，3月26日开通在榕省级医保定点医疗机构的大病保险即时结算业务，全面启动城乡居民大病保险“一站式”即时结算。

原城镇居民医保参保人员在宁德市外全省联网定点医疗机构就医产生的大病保险费用通过全省联网平台与医保经办机构结算，原新农合系统参保人员在宁德市外定点医疗机构就医产生的大病保险费用仍由定点医院与参保人员所属的县级医保经办机构直接结算。

宁德市“三保合一”信息系统启用后，原新农合系统参保人员在宁德市外定点医疗机构就医产生的大病保险费用全部通过全省联网平台与医保经办机构结算。

2018年1月1日至2018年3月25日期间，已在原新农合和城镇居民医保信息系统的城乡居民大病保险理赔数据由原系统统一生成，3月26日起，相关参保人员向所在地县级医保管理部的城乡居民大病保险理赔窗口提交参保人社保卡(合作医疗证)、身份证(未成年人携户口簿或出生医学证明，无户籍人员携无户籍参保人员身份证明)、代办人(直系亲属或其监护人应提供关系证明，其他人代办的应提供村居委会代办证明)身份证、参保人或代办人有效的银行卡号或账号等材料信息后，由医保经办机构通过银行转账等方式发放大病保险理赔款。(宁德晚报记者 陈健)